Spett.le	Ufficio Tributi	
	Comune di Cazzago San Martino	
	Via Carebbio n. 32
25046 Cazzago San Martino (BS)	

Comunicazione di esposizione e/o installazione mezzi pubblicitari 
ai sensi dell’art.3, comma c, del Regolamento Comunale per la collocazione di insegne d’esercizio, cartelli ed altri mezzi pubblicitari

Io (nome e cognome ) _____________________________________________________________ 
nato/a a __________________________________________ prov. __________ il _____________ 
residente a _______________________________ in via __________________________________ 
civico n. _______ tel. n. ______________________ cellulare n. ____________________________ 
codice fiscale __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __ 
indirizzo e-mail_____________________________________@_____________________________
indirizzo PEC _______________________________________@____________________________
in qualità di [ _ ] proprietario [ _ ] amministratore [ _ ] legale rappresentante  [ _ ] altro_________
della ditta/società_________________________________________________________________
C.F._____________________________________con sede in_______________________________ via______________________________________________________civico n._________________ 

comunica l’esposizione
[ ] giornaliera, dal giorno ___/___/___ al giorno ___/___/___                 [ ] permanente

per
[ ] la nuova installazione               [ ] il rinnovo                [ ] la modifica del messaggio pubblicitario  

descrizione obbligatoria e specifica del/dei manufatto/i, automezzo/i oggetto di richiesta:
numero, tipologia e caratteristiche del/dei messaggio/i

Num	Opaca o luminosa	Misure 
B x H	Tot. mq.	N. facce	Descrizione pubblicità	Località di esposizione o targa 
dell’automezzo	

							

Dichiara

di essere a conoscenza che i lavori dovranno essere eseguiti nel pieno rispetto delle condizioni stabilite dalla vigente normativa nonchè dalle prescrizioni fissate dall’Ufficio Tecnico;

di essere a conoscenza  delle norme di legge vigenti in materia, delle responsabilità conseguenti ad eventuali sinistri o danni riportati da persone o cose in conseguenza dell’esecuzione delle opere da realizzare;

allega all’istanza la seguente documentazione:
[ ] bozzetto dimensionato ed in scala adeguata del manufatto e del messaggio pubblicitario da esporre (in duplice copia, entrambe a colori) – documentazione obbligatoria;
[ ] documentazione fotografica dello stato di fatto dei luoghi ove il mezzo pubblicitario deve essere collocato (in duplice copia, entrambe a colori) – documentazione obbligatoria;
[ ] altro (specificare eventuale altra documentazione) ____________________________________ 

Cazzago San Martino, ________________                     ______________________________
									             firma